××××人民法院
　　賠償決定書
　　（供準許撤回申請時用）

　　（××××）××法賠字第××號

　　賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）

　　（如是法人或基他組織的，應寫明賠償請求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務；委托代理人姓名、住址）

　　賠償請求人……（姓名或名稱）于××××年××月××日以……（申請賠償的案由）為由向本院申請賠償。本院在審理過程中，……（賠償請求人姓名或名稱）的提出撤回賠償申請。

　　本院決定如下：

　　準許……（賠償請求人姓名或名稱）撤回賠償申請。

　　××××年××月××日
　　（院印）

　　（送達本決定書應使用送達回證）